En weer is het aantal gevallen ouderen gestegen ten opzichte van het voorgaande jaar. Met ongeveer 4.628 doden per jaar, zijn dat zeven keer meer doden dan in het verkeer. “Veel van dit soort ongelukken zijn te voorkomen,” stelt de nieuwe hoogleraar Ouderengeneeskunde Nathalie van der Velde. “Door een gepersonaliseerde, multifactoriële valanalyse en vervolgens een op de persoon gerichte aanpak zou eenderde tot zelfs de helft van het aantal valincidenten en het bijbehorende letsel te voorkomen moeten zijn”, stelt zij.
Medicijnen
Bij een valanalyse worden alle risicofactoren in kaart gebracht. Van der Velde: “Dat begint bij mobiliteitsstoornissen, zoals problemen met kracht, balans of het lopen. Verder kijken we naar alle denkbare onderliggende ziektebeelden en functionele problemen, bijvoorbeeld met het zicht of het gehoor. Daarnaast kijken we bij zo’n analyse ook altijd naar het medicijngebruik. Het blijkt namelijk dat veel geneesmiddelen de kans op vallen vergroten. Met stip op één staan de benzodiazepines, kalmerings- of slaapmiddelen die sufheid kunnen veroorzaken. In andere gevallen draait het om effecten op de bloeddruk. Dan moet je onder andere denken aan plaspillen, die ervoor kunnen zorgen dat mensen bijvoorbeeld bij het opstaan even duizelig worden.”
Hart- en vaatziekten
Ook hart- en vaatziekten blijken een belangrijke risicofactor voor een val, stelt Van der Velde. “Als het hart onvoldoende kracht heeft om bij inspanning genoeg bloed in het hoofd te krijgen, worden mensen duizelig worden of vallen ze zelfs flauw. Een ander voorbeeld zijn schommelingen in de bloedsomloop. Wanneer je hersenen met grote regelmaat eventjes te weinig bloed krijgen, kan steeds een piepklein beetje schade ontstaan, die enigszins doet denken aan een beroerte. Al die kleine beschadigingen samen kunnen wel degelijk een effect hebben op het lopen, maar ook op het geheugen en stemming, wat op zichzelf weer risicofactoren zijn voor een val. Tegelijk zijn er veel individuele verschillen tussen mensen in hun reactie op medicatie. Voor een deel is dat genetisch te verklaren. De een zet bepaalde stoffen nu eenmaal sneller om dan de ander. Daarom is een goede valanalyse per definitie maatwerk.”
Recidivisten
Ouderen die zich met verwondingen door een val op de spoedeisende hulp (SEH) melden, keren daar niet zelden binnen de kortste keren terug. Van der Velde: “Eén op de vijf gevallen ouderen komt binnen een maand nog een keer de SEH binnen met nieuw valletsel. Deels omdat wij dokters niet altijd goed genoeg kijken naar de échte oorzaken van een val bij een oudere. Als je alleen een gebroken pols in het gips zet maar niet naar andere gezondheidsproblemen kijkt, kan het zijn dat je een onderliggende acute of chronische ziekte, bijvoorbeeld een blaas- of longontsteking, over het hoofd ziet. Vooral kwetsbare ouderen vertonen meestal geen klassieke symptomen als koorts en hoesten, maar hebben ‘vage’ klachten zoals algemene zwakte en vallen. Daardoor duurt het even voordat je de goede diagnose hebt gesteld. Dit kun je deels voorkomen door naar mogelijke onderliggende aandoeningen te kijken als een oudere zich met atypische klachten op de SEH meldt.”
Richtlijn
Een nationale commissie van huisartsen, specialisten en verpleegkundigen heeft in 2017 onder voorzitterschap van Van der Velde een nieuwe richtlijn opgesteld voor valpreventie. “Daarin bevelen we aan om alle ouderen die in contact komen met een zorgverlener minstens één keer per jaar te vragen of ze in de afgelopen tijd gevallen zijn. Ook zou er minimaal één keer per jaar naar eventuele problemen met de mobiliteit gekeken moeten worden. Komt er op een van die twee punten een probleem naar boven, dan komt zo’n oudere in aanmerking voor een zogeheten multifactoriële valanalyse.”
Van der Velde is nuchter genoeg om te beseffen dat dergelijke adviezen niet zonder horten of stoten in de praktijk worden toegepast. “De implementatie van dit soort richtlijnen is natuurlijk lastig. We hebben in Nederland op dit moment nog geen standaard-structuur om dit waar te maken. Om te beginnen zien lang niet alle ouderen één keer per jaar een zorgverlener. En als ze wél een keer per jaar bij hun huisarts komen, dan heeft die meer dan genoeg andere dingen aan zijn hoofd. Dan schieten de ‘valvragen’ er makkelijk bij in.”
Vrije tekstvelden
Op haar nieuwe leerstoel werkt hoogleraar Van der Velde aan enkele grote studies die het valrisico bij ouderen moeten verlagen. “In de studie SNOWDROP maken we samen met de groep van hoogleraar Medische informatiekunde Ameen Abu Hanna een slimme analyse van de vrije tekst uit huisartsendossiers. Op basis daarvan proberen we de risico’s in te schatten op een valpartij door medicijngebruik. Deze potentieel waardevolle informatie heeft nog geen apart vakje in de elektronische patiëntendossiers. We zullen dus met behulp van de computer moeten zoeken naar verborgen aanwijzingen uit die vrije tekstvelden, die iets kunnen zeggen over een relatie met bijwerkingen van medicijnen.”
Het in de praktijk gebruiken van deze informatie is vers twee, realiseert Van der Velde zich. “Op het moment dat de computer signaleert dat er wellicht een verhoogd valrisico is, kan er een uitnodiging naar de betreffende patiënt gaan voor een gesprek met de huisarts of een speciaal opgeleide praktijkondersteuner. Maar dan blijkt het soms niet makkelijk om mensen van bepaalde medicatie af te krijgen. Sommigen slikken preventief medicatie waarvan in grote studies in het verleden is aangetoond dat die de kans op overlijden met een paar procent verkleint. Maar diezelfde medicatie vergroot misschien wel de kans op vallen met veel meer procenten. Dan moet je soms alle zeilen bijzetten om in te gaan tegen een cardioloog die jaren terug gezegd zou hebben dat meneer of mevrouw deze medicijnen écht moet blijven slikken. Maar ook bij de behandelend artsen zelf zit deze boodschap nog onvoldoende tussen de oren. Nadat iemand is gevallen, wordt maar in een fractie van de gevallen iets gedaan aan de medicatie, zelfs als gewoon bekend is dat vallen een van de bijwerkingen is.”
Alleen getest op blanke mannen
Niet alleen de adviezen, ook het onderzoek naar valpreventie zelf is vaak lastig. Van der Velde: “Veel medicatie is alleen getest op een grote groep blanke mannen van middelbare leeftijd. In de praktijk blijkt dat niets te zeggen over de effecten op bijvoorbeeld bejaarde vrouwen met meerdere ziektes. Terwijl dit de grootste groep is die de medicatie uiteindelijk krijgt voorgeschreven. Nog los van die fundamentele problemen in het farmaceutisch onderzoek, zijn er sowieso veel individuele verschillen tussen mensen ten aanzien van hun reactie op medicijnen en het valrisico wat daar bij hoort. En dat kun je niet zomaar even gaan onderzoeken. We hebben per definitie te maken met een kwetsbare groep mensen die je niet onnodig aan medisch onderzoek wilt blootstellen. Het is nogal wat om een oudere op een kanteltafel te leggen om zo de kans op een flauwte te meten na medicijngebruik.”
Virtuele patiënt
Om die problemen voor een deel te ondervangen, wil Van der Velde de eerste stappen van toekomstig onderzoek niet bij echte, maar bij een soort virtuele patiënten uitvoeren. “Door de computer al de nodige analyses te laten doen op de kenmerken van een groep potentiële proefpersonen, gebaseerd op gegevens van eerdere studies, kunnen we de groep échte proefpersonen flink beperken.”
“Uiteindelijk”, zegt Van der Velde, “is vallen niet iets wat automatisch bij het ouder worden hoort. Er is iets aan te doen. Komend jaar willen wij aan de slag met een grote, multi-centered, gerandomiseerde studie die de huidige aanpak vergelijkt met een goede individuele valanalyse. Ik hoop over ongeveer vier jaar te kunnen bewijzen dat door die individuele aanpak de helft van het aantal valincidenten voorkomen kan worden.”
De harde cijfers
Vallen is een omvangrijk probleem. Uit de jongste cijfers van het Centraal Bureau voor de Statistiek en VeiligheidNL blijkt dat er in 2018 maar liefst 4.628 Nederlanders zijn overleden door de directe gevolgen van een val. Daarmee is het aantal dodelijke vallen met meer dan tien procent toegenomen ten opzichte van het jaar daarvoor. Ruim driekwart van de dodelijke slachtoffers was tachtig jaar of ouder.
Dat vallen voornamelijk een seniorenprobleem is, blijkt ook uit de cijfers die hoogleraar valpreventie Van der Velde aanhaalt. Een derde van alle 65-plussers valt tenminste één keer per jaar. Een zesde valt meerdere keren per jaar. Van de 80-plussers valt zelfs de helft minimaal één keer per jaar. Bij de helft van alle vallende 65-plussers ontstaat ook letsel, bij één op de tien gevallen ernstig letsel.
Vallen veroorzaakt niet alleen veel leed bij de ouderen die het betreft. Het is ook een serieuze kostenpost voor de zorg. Vallen staat zelfs in de top 20 van duurste gezondheidsaandoeningen bij ouderen. Daarom is het voorkómen van valpartijen ook als één van de speerpunten opgenomen in het Preventieakkoord van de rijksoverheid en de zorg. “Als je kijkt naar algemene valanalyses en mogelijkheden voor preventie, dan zou je nu al eenderde van het aantal valincidenten kunnen voorkomen”, stelt Van der Velde.
Grootste risicofactor voor vallen zijn mobiliteitsproblemen.
Dit stuk is verschenen in ons populair-wetenschappelijk tijdschrift Janus.
Tekst: Rob Buiter
Foto bovenaan: Joyce van Belkom/Hollandse Hoogte
