Op meerdere research- en interventieterreinen draagt Amsterdam UMC internationaal bij aan innovatieve medische vooruitgang. Een van de veelbelovende technieken is de inzet van MRI bij hartinterventies. Het Hartcentrum van Amsterdam UMC is sinds 2019 een van de eerste centra wereldwijd die eenvoudige hartritmestoornissen behandelt terwijl de patiënt in een MRI-scanner ligt. En de volgende mijlpalen binnen de interventie MRI dienen zich al aan.

De weg ligt open naar preciezer, sneller, veiliger en stralingsvrij behandelen

“Ons pionierswerk werpt veelbelovende vruchten af”, vertelt cardioloog Marco Götte. “Omdat we nu innovatieve MRI-technologie tijdens interventies kunnen toepassen, ligt de weg open naar preciezer, sneller, veiliger én stralingsvrij behandelen.” Bijvoorbeeld bij de behandeling van complexere hartritmestoornissen, het plaatsen van pacemakers en geavanceerde cardiodiagnostiek.

Cardioloog Marco Götte en elektrofysioloog-cardioloog Cor Allaart zijn heel trots op de realisatie van de zogeheten interventionele Cardiale MRI (iCMR) binnen de muren van Amsterdam UMC, waarin beiden een voortrekkersrol vervulden. Want zo vanzelfsprekend was het zeker niet dat eenvoudige hartritmestoornissen succesvol behandeld kunnen worden met behulp van innovatieve MRI-technologie, waarbij de patiënt in een MRI-scanner ligt. Laat staan dat complexere cardiale behandelingen ervoor in aanmerking komen. En toch bedacht Götte als beeldvormend cardioloog tien jaar geleden al dat de behandeling van cardiale aandoeningen beduidend beter gaat als beeldvormende MRI-technieken én de betreffende interventie samengevoegd worden in één procedure. Allaart: “Met behulp van MRI heb je beter zicht op de anatomie van het hart, maar ook op de dynamiek ervan. Je ziet de hele omgeving van het hart, je ziet de structuren, zoals de bloedvaten en de kleppen, en hoe deze zich tot elkaar verhouden. Navigeren naar het stukje weefsel dat behandeld moet worden gaat preciezer. Ook kun je in principe de textuur van het weefsel en veranderingen in de textuur als gevolg van de ingreep meteen beoordelen. Röntgentechnieken, nu nog de standaard, beschikken simpelweg niet over deze eigenschappen.”

In het donker werken

“De niet-vanzelfsprekendheid zat ‘m ook niet zozeer in de onwaarschijnlijkheid van het idee, als wel in de realisatie ervan”, zo voegt Götte toe. “Hartritmestoornissen worden behandeld door het aanbrengen van littekens in het hartspierweefsel, zodat de elektrische prikkels geblokkeerd worden die de stoornis veroorzaken. Op de conventionele wijze vindt deze zogenoemde ablatiebehandeling met behulp van katheters plaats, die onder röntgendoorlichting via de lies naar het hart worden geleid. Het is een beproefde methode, maar één van de grote nadelen ervan is dat je als het ware in het donker werkt; tijdens de ingreep zie je niet precies wat je aan het hartweefsel verandert. Omdat je het geableerde hartweefsel dus niet meteen kunt beoordelen, weet je pas achteraf of de behandeling geslaagd is. Bij complexere hartritmestoornissen kan dit fataal zijn. Maar ook bij de eenvoudige hartritmestoornissen kan dit consequenties hebben. Regelmatig moeten we een ablatie herhalen die in eerste instantie geslaagd leek. Los van extra blootstelling aan röntgenstraling, extra kosten en capaciteitsproblematiek, is dit bijzonder belastend voor de patiënt. Dus het idee om toepassingen van beeldvormende MRI-techniek en interventie tegelijkertijd te laten plaatsvinden, zodat je als het ware met het licht aan werkt, werd meteen ingeschat als een werkbaarder alternatief dan de huidige procedure met röntgendoorlichting. Maar, en dat was het begin van de uitdaging, MRI als beeldvormende techniek is niet ontwikkeld voor het doen van interventies. Desondanks startte wereldwijd een aantal centra, waaronder Amsterdam UMC, vervolgens onderzoek of transformatie van de MRI-techniek mogelijk was. Konden we bijvoorbeeld innovatieve technieken voor ablatie binnen de MRI-scan ontwikkelen? Hoe beeld je dan die littekens af? Hoe zorg je dat de katheter mooi in beeld komt? Welke katheters mogen er überhaupt in de MRI, want metaal kun je niet gebruiken in een omgeving vol magnetische straling. Betrokkenen uit de wereld van de electrofysiologie en uit de wereld van de MRI-technologie moesten er niet alleen van overtuigd zijn dat een gecombineerde aanpak tot betere resultaten zou leiden, ze moesten zich er vervolgens ook in bekwamen en elkaars taal leren spreken."

"Dan hebben we het nog niet eens over de financiële investeringen die we moesten doen", gaat Götte verder. "Het opbouwen van een nieuw multidisciplinair team, het herinrichten van procedures en werkwijze, en het implementeren van nieuwe standaarden om te kunnen voldoen aan bestaande, conventionele wet- en regelgeving. Dat terwijl op dat moment het wetenschappelijk bewijs er nog niet was dat hartritmestoornissen op deze wijze nauwkeuriger, sneller, veiliger en goedkoper behandeld kunnen worden. Maar dit alles kunnen we nu grotendeels achter ons laten. De methode is inmiddels geïmplementeerd, we voeren deze bij behandeling bij eenvoudige hartritmestoornis routinematig uit. Met ons multidisciplinaire team staan we nu aan de vooravond van het toepassen van deze interventie bij complexere behandelingen. Als die belofte is ingelost, dan is dat inderdaad baanbrekend.”

Verbreden

”Een belangrijke randvoorwaarde voor verdere bekwaming in innovatieve MRI-technologie,” vult Allaart aan, “is overigens de geplande realisatie van zeven hartkatheterisatiekamers in het nieuw te bouwen Hartcentrum, waarvan één uitgerust wordt met een hypermoderne interventionele MRI-scanner. Pas dan kunnen we de echt grote stappen maken. Tot die tijd werken we vanuit een bestaande, conventionele MRI-scanner in de buurt van de hartkatheterisatiekamer en ontwikkelen we datgene wat in deze setting verantwoord is. We willen eind van dit jaar zover zijn dat we complexe ritmestoornissen in de hartkamer kunnen gaan behandelen met interventie MRI. Hiervoor werken we momenteel hard aan de realisatie van technische randvoorwaarden. Zo zijn we nog druk met het testen van een MRI-compatible ECG- systeem, waarmee we continue hartfilmpjes vanuit de scanner kunnen maken. Ook zijn we nog in afwachting van een defibrillator die we in de omgeving van de MRI scanner kunnen gebruiken, onmisbaar als de patiënt tijdens de behandeling onverhoopt een gevaarlijke ritmestoornis krijgt. “

“Daarnaast zetten we stappen rond het verbreden van de toepasbaarheid van de iCMR, zoals de ontwikkeling van geavanceerde cardiodiagnostiek,” aldus Allaart. “Zo kunnen we in de MRI inmiddels bloeddruk meten op verschillende plaatsten in het hart en longen. Deze combinatie van bloeddrukmeting en beeldvorming levert meer op dan de som der delen, je verzamelt extra informatie die bepalend kan zijn voor de behandeling. Wat we bovendien als prioriteit zien is het met behulp van iCMR nauwkeuriger hartbiopten afnemen, zodat de kans op ‘mishappen’ nihil wordt. Hiervoor worden momenteel speciale iCMR-bioptomen ontwikkeld, dit zijn kleine pincet-achtige instrumenten die worden gebruikt om een klein stukje hartspierweefsel te verkrijgen voor nader onderzoek. De voorlopig laatste stap die we nu als toekomstige toepassing voor ogen hebben, is het injecteren van stamcellen in het hart met behulp van iCMR, bij bijvoorbeeld de behandeling van hartfalen en aangeboren hartafwijkingen. Het is een innovatieve behandeling waar we binnen het Hartcentrum veelbelovend onderzoek naar doen en dat wereldwijd met belangstelling wordt gevolgd. Ook hiervoor is een speciale katheter nodig die aan alle eisen moet voldoen om in een iCMR-omgeving te kunnen worden gebruikt. Helaas kunnen we deze techniek echt pas toepassen na de bouw van het nieuwe Hartcentrum.”

Stip op de horizon

Er is dus nog voldoende werk aan de winkel, zo beamen beide cardiologen. Maar de stip op de horizon is voor beiden glashelder. Götte: “Met MRI-geleide behandeling van hartaandoeningen werken we toe naar minder procedures per patiënt, minder ziekenhuisopnames en minder medicatie. Uiteindelijk gaat het er natuurlijk om dat patiënten baat hebben bij deze geavanceerde behandelingen. Zodra we bewezen hebben dat onze aanpak doelmatiger is dan bestaande therapieën, dan beschouw ik het als onze taak om ook andere centra te helpen bij de implementatie van voor hen relevante onderdelen. Wellicht wordt MRI-geleide behandeling van hartaandoeningen dan zelfs de norm en vervangt het daarmee de röntgen gedreven behandelingen.”

Tekst: Caroline Wellink Foto: Mark Horn

Op de foto: Luuk Hopman (post-doc cardiologie), Raschel van Luijck (gespecialiseerd MRI laborant), Cor Allaart (cardioloog-elektrofysioloog) en Marco Götte (beeldvormend cardioloog)